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Situation Familiale		Profession
Date de naissance *	/ /

Date du permis de conduire Moto*	/ /	Coefficient Bonus/Malus
Date du permis de conduire Automobile*	/ /	Coefficient Bonus/Malus


Avez été assurée sur les 36 derniers mois ?			Oui Non	Si oui combien de mois
Date de résiliation *	/ /	Motif

Nombre de sinistre Responsable Matériel ou Corporel sur les 36 derniers mois
Nombre de sinistre non responsable Matériel ou Corporel sur les 36 derniers mois
Nombre de Vol ou incendie sur les 36 derniers mois
Nombre de bris de glace sur les 36 derniers mois


Avez-vous eu une suspension du permis de conduire ?	Oui Non	Motif
Si alcoolémie ou stupefiant le nombre de Mois de suspension		Taux d'Alcool
Avez-vous eu une annualtion du permis de conduire ?	Oui Non	Motif
Si oui, date de votre premier permis	/ /


Marque du véhicule *		Modèle *	Type Mine
Date de mise en circulation *	/ /	Puissance fiscale *	Cylindre *

Quelle Formule souhaiteriez vous être assuré?
Formule 1 (F1)	Résponsabilité Civile + Garantie Conducteur + Assistance Depannage
Formule 2 (F2)	F1 + Vol + Incendie + Bris de glace
Formule 3 (F3)	F2 + Tout Dommages

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