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Nombre de sinistre Responsable Matériel ou Corporel sur les 36 derniers mois
Nombre de sinistre non responsable Matériel ou Corporel sur les 36 derniers mois
Nombre de Vol ou incendie sur les 36 derniers mois
Nombre de bris de glace sur les 36 derniers mois
 
Avez-vous eu une suspension du permis de conduire ? Oui Non Motif
Si alcoolémie ou stupefiant le nombre de Mois de suspension Taux d'Alcool
Avez-vous eu une annualtion du permis de conduire ? Oui Non Motif
Si oui, date de votre premier permis / /
Marque du véhicule *     Modèle *   Type Mine
Date de mise en circulation * / / CV *   Caburation *
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Formule 1 (F1)       Résponsabilité Civile + Garantie Conducteur + Assistance Depannage
Formule 2 (F2)       F1 + Vol + Incendie + Bris de glace
Formule 3 (F3)       F2 + Tout Dommages

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